优势技术系列报道｜凶险性前置胎盘伴胎盘植入的综合治疗

　　鲁网11月20日讯  凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原剖宫产术子宫瘢痕部位，为警示发生胎盘植入和手术中出血的风险高，称之为“凶险性前置胎盘”。

　　胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。

　　随着认识的不断深入，“凶险性前置胎盘”不一定都伴有“胎盘植入”。前置胎盘附着于剖宫产术瘢痕部位，术中发生严重出血的情况多见于伴发胎盘植入。而如果仅仅是前置胎盘附着于剖宫产术瘢痕部位不伴发植入，术中出血并不多。

　　目前潍坊市人民医院凶险性前置胎盘伴胎盘植入的术前诊断主要依据彩色多普勒超声，必要时结合MRI征象，最终确诊需要根据手术中所见或病理学诊断。

　　潍坊市人民医院妇产超声学组引用北京大学第三医院的胎盘植入评分系统，对胎盘植入患者进行评分，依据评分产科医生进行术前准备，如备血、放置腹主动脉球囊等，尽可能将患者出血风险降到最低，并避免过度干预。

　　彩色多普勒超声

　　作为潍坊市危重孕产妇救治中心、潍坊市病理产科临床重点专科，潍坊市人民医院产一科江洪团队与兄弟科室紧密协作，对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者术前充分评估，积极启动多学科联合救治，极大减少了术中出血、周围脏器损伤及入住重症监护室的时间。

　　1.重视孕期管理

　　孕期积极使用铁剂、叶酸等药物治疗，必要时术前输红细胞，维持血红蛋白110g/l以上。每3至4周进行1次超声检查，评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。为更好地应对突发出血，对于此类患者多在孕32-34周收住院，并在孕34-36周计划分娩，减少术中出血。

　　2.联合救治

　　凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的成功救治除了需要有处理胎盘植入丰富经验的产科医生，还需要相关学科的多学科联合救治，如介入放射科的腹主动脉球囊预置术、子宫动脉栓塞术，输血科的大量备血，检验科的及时化验，必要时还需要泌尿外科的输尿管支架置入术，妇科的子宫切除术，生命体征不稳定者术后转入重症监护室等。

　　3.麻醉方式

　　麻醉方式多选腰硬联合麻醉和经气管全身麻醉，目前多采用先腰硬联合麻醉，根据术中情况必要时改为经气管全身麻醉。因凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者常合并严重盆腹腔粘连，导致进腹腔困难，胎儿暴露于全身麻醉药物时间长，且改全麻后便于扩大手术范围和延长手术时间。

　　4.切口选择

　　腹壁切口依据胎盘植入评分、既往腹部切口位置及患者意愿做个体化选择，考虑腹腔严重粘连或需要腹腔其他操作的患者多选择腹部纵切口，方便腹腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上避开胎盘或胎盘主体部分，必要时胎盘打洞，迅速娩出胎儿。切开子宫前充分分离子宫与周围组织粘连，便于胎儿娩出后提拉捆绑子宫下段止血。

　　5.术中止血策略

　　对于术前行腹主动脉球囊预置术的，胎儿娩出后可立即充盈腹主动脉球囊减少术中出血。没有放置腹主动脉球囊者可迅速提拉子宫出盆腔，压脉带捆绑子宫下段止血，仔细剥离全部胎盘。对于子宫肌层侵蚀严重的行局部切除术，子宫下段多种方式缝扎止血，如宫颈提拉缝合术、子宫下段蝶形缝合术、子宫下段塑形术等，并配合子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术、宫腔球囊填塞术等，极大地降低了子宫切除率，并无胎盘残留发生。

　　6.围手术期液体管理

　　此类患者出血风险极高，且出血汹涌，术前开放两条以上静脉通道保证液体输入，需要大量输血时，按红细胞：血浆：血小板1:1:1的比例输入，必要时补充凝血因子等。（通讯员 朱玉春 季晓琳）